Complémentaire santé collective obligatoire : comment ça marche dans l'animation ?

La complémentaire santé obligatoire doit permettre le remboursement de tout ou partie des frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident en complément du régime de base de la Sécurité Sociale.

La loi de sécurisation de l’emploi, qui prévoit la généralisation de la couverture santé à l’ensemble des salariés du secteur privé, a instauré un délai de négociation, qui se situait à deux niveaux :
• le premier niveau de négociation : au sein de chaque branche professionnelle ;
• le deuxième niveau de négociation : au sein de l’entreprise à défaut d’accord entre les partenaires sociaux dans les branches professionnelles, l’employeur doit négocier avec les représentants du personnel de l’entreprise. Si ces négociations n’ont pas abouti ou si l'entreprise emploie moins de 50 salariés, l’employeur doit mettre en place par décision unilatérale une couverture santé collective obligatoire avant le 1^er janvier 2016.

Quelles sont les obligations de l'employeur vis-à-vis des mutuelles d'entreprise ?
Les obligations de l'employeur concernant la mutuelle d'entreprise sont décrites ici.

Que sont les accords de branches ? 
Les négociations entamées depuis des mois au sein de chaque branche professionnelle ont pour la plupart donné lieu à des accords de branches. Si c’est le cas, les employeurs (y compris les associations) devront respecter les décisions de leurs branches professionnelles. Mais elles restent libres de choisir leurs prestataires.

Voici plusieurs accords de branches qui concernent les animateurs : 
• Convention de l’Animation
• Convention des Acteurs du lien social et familial (Alisfa)
• Convention du Sport

Qui est concerné par cette nouvelle mesure ?
La loi couvre l’ensemble du secteur privé. Tous les employeurs devront proposer à leurs employés d’adhérer à une complémentaire santé collective, financée à 50 % (au moins) par l’employeur et à 50 % par l’employé. La couverture est prévue pour l’ensemble des salariés. L’adhésion est obligatoire pour tous les salariés.

Quels salariés sont concernés ?
Tous les salariés sont visés par la complémentaire santé dès lors qu’ils sont liés à l’entreprise par un contrat de travail :
• les salariés en CDI et CDD,
• les salariés en emploi aidé d’insertion (CUI-CAE, emploi d’avenir, contrat de professionnalisation, contrat d’apprentissage),
• les fonctionnaires en activité accessoire,
• les fonctionnaires détachés ou mis à disposition si l’entreprise leur verse une rémunération en plus de leur traitement,
• les salariés en Contrat d’engagement éducatif,
• les étudiants salariés.

Cependant : 
• les salariés mis à disposition à titre non lucratif par une convention de mise à disposition doivent cotiser dans leur entreprise d’origine ;
• les volontaires civiques et les stagiaires ne sont pas concernés dans la mesure où ils ne sont pas salariés.

La couverture santé est-elle la même pour tous ?
Le contrat complémentaire santé doit respecter un socle de garanties minimales appelé « panier de base » :
• prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour les actes médicaux remboursables par l’assurance maladie.
• prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limite de durée,
• prise en charge des soins dentaires à 125 % du tarif conventionnel,
• prise en charge d’un forfait minimal pour l’optique par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple.

Le niveau de couverture dépend généralement du cadre de sa mise en place : négocié à l’échelle d’une branche professionnelle, il est souvent plus avantageux que dans le cas d’une décision unilatérale de l’employeur.

Un salarié peut-il bénéficier de garanties supérieures ?
Différents niveaux de garanties peuvent être prévus selon les catégories de salariés (cadres et non cadres). En revanche, le montant de la cotisation ne peut pas dépendre de l’âge, du sexe ou de l’état de santé.

• Convention ALISFA : l’accord de Branche ne prévoit pas de distinction de garanties en fonction des catégories de salariés (cadres ou non cadres). Tous les salariés bénéficient d’une couverture obligatoire identique.
• Convention de l’Animation : l’accord ne fait pas obstacle à la définition de catégories objectives conformément à la législation.
• Convention du Sport : l’accord ne fait pas obstacle à la définition de catégories objectives conformément à la législation.

L’entreprise peut décider de souscrire au « panier de base », dit régime complémentaire minimal obligatoire, ou décider de souscrire à des garanties supérieures, dit régime complémentaire optionnel, auquel cas tous les salariés seront affiliés selon ce régime de garanties optionnelles.

Dans ce cas, l’employeur devra réaliser une DUE (décision unilatérale de l’employeur) dans laquelle il devra indiquer le régime choisi avec la répartition employeur/salarié (prise en charge minimum de 50 % par l’employeur). La DUE devra indiquer que ce régime comporte le régime de base prévu par la convention collective et un régime sur-complémentaire.

Pour bénéficier de garanties supérieures ou plus adaptées à leur besoins, les salariés peuvent souscrire une sur-complémentaire (celle-ci peut être prévue par l’entreprise, mais ce n’est pas une obligation) de leur propre initiative. De même, la couverture des ayants droit (conjoint, enfants), si elle n’est pas incluse dans le contrat collectif de base, peut être proposée en option. Ces compléments sont à la charge du salarié.

• Convention ALISFA : l’accord de branche prévoit la possibilité de souscrire des options de garanties optionnelles permettant un meilleur remboursement par l’organisme employeur (alternative 1 et alternative 2).
Trois possibilités :
   – mettre en place le régime complémentaire minimal obligatoire et laisser aux salariés la possibilité de souscrire les options alternative 2 et 3 ;
   – rendre l’alternative 2 obligatoire au sein de la structure et laisser aux salariés la possibilité de souscrire l’option alternative 3 ;
   – rendre l’alternative 3 obligatoire au sein de la structure.

• Convention de l’Animation : l’accord de branche prévoit un régime de base conventionnel qui constitue un socle que les partenaires considèrent comme minimal. Il est mis en place dans la branche, à titre non obligatoire 2 régimes optionnels. Dans le cas où le salarié y souscrit volontairement, le salarié assurera individuellement le régime opté à 100 %, sans remise en cause de la participation à 50 % de l’employeur sur le régime de base.

• Convention du Sport : des couvertures de frais sur-complémentaires et facultatives ont été négociées avec les organismes assureurs et sont détaillés dans le contrat cadre signé. Ces couvertures sur-complémentaires pourront être choisies :
   – soit par les entreprises, à titre plus favorable, comme étant le régime collectif à adhésion obligatoire ;
   – soit par les salariés, à titre individuel, ainsi que pour leurs éventuels ayants droit.

Quels organismes assureurs choisir ?
Les employeurs sont libres de choisir l’organisme assureur. Si un accord de Branche recommande des organismes assureurs, les employeurs peuvent ou non suivre ces recommandations. Dans tous les cas, le contrat d’assurance doit obligatoirement respecter les garanties minimales prévues par la loi.
Pour la Convention ALISFA, la Convention de l'Animation et la Convention du Sport, les accords de branche recommandent trois organismes assureurs.

Un salarié peut-il refuser la complémentaire santé de son entreprise ?
Le contrat est obligatoire pour les salariés, la loi prévoit néanmoins certains cas de dispenses (en dehors de ces cas, le salarié ne peut pas refuser l’adhésion au régime), si :
• Le salarié bénéficie déjà d’une couverture santé via le contrat collectif de son conjoint, où l’affiliation des ayants droit est obligatoire.
• Le salarié couvert par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut être valable que jusqu’à échéance du contrat individuel.
• Le salarié bénéficie de la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) de l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé).
• Le salarié ou apprenti est en CDD de moins d’1 an.
• Le salarié est en CDD d’1 an ou plus, ou apprenti, à condition de justifier d’une couverture individuelle.
• Le salarié est à temps très partiel ou apprenti et la cotisation équivaut à au moins 10 % du salaire.
• La complémentaire a été choisie par décision unilatérale de l’employeur, les salariés embauchés avant cette décision peuvent refuser d’adhérer au contrat.

Attention : pour être acceptées, ces conditions de dispenses doivent impérativement être mentionnées dans l’acte juridique qui instaure la complémentaire. De plus, des conditions cumulatives sont prévues dans chacun de ces cas. Toutes les informations relatives aux cas de dispense sur : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F20740

Un projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 est en cours de discussion. Les règles relatives à la dispense d’adhésion à la complémentaire santé d’entreprise sont susceptibles d’être modifiées pour les salariés ayant un contrat de travail à courte durée ou à temps très partiel. Dans tous les cas, la demande de dispense d’adhésion doit être faite par écrit et justifiée.

Qu'est-il prévu pour les salariés à employeurs multiples ?
Si la part des cotisations que le salarié doit payer (qu’elle soit forfaitaire ou proportionnelle) représente au moins 10 % de sa rémunération, l’adhésion à la complémentaire santé collective n’est pas obligatoire. Il doit alors remettre une dispense d’affiliation à son employeur.

Dans tous les cas, un salarié déjà couvert par un contrat santé collectif proposé par l’une de ses entreprises peut refuser de souscrire aux contrats émanant d’autres entreprises. Il doit alors justifier de cette couverture par écrit auprès de ses autres employeurs.

En tout état de cause, un salarié travaillant chez plusieurs employeurs a l’obligation d’en informer chacun de ses employeurs. Cette information est nécessaire afin que chaque employeur puisse se conformer aux obligations légales ou conventionnelles.

Les ayants droit sont-ils pris en charge par les complémentaires santé collectives ?
Selon l’ANI et la loi de sécurisation de l’emploi, les complémentaires santé collectives doivent couvrir l’ensemble des salariés du secteur privé d’ici 2016. En revanche, rien n’impose à l’employeur d’opter pour un contrat qui assure également leurs ayants droit. L’extension de la complémentaire santé à la famille peut néanmoins être imposée s’il existe des obligations conventionnelles. Dans ce cas, l’entreprise doit s’y conformer. Une grande majorité des contrats collectifs a tendance à prendre en charge les salariés et leurs familles.

Qui sont les ayants droit ?
La définition varie d’une complémentaire santé à l’autre. Peuvent être intégrés dans les contrats avec ou sans participation, le conjoint ou partenaire lié par un PACS ou concubin, ses enfants et ceux de son conjoint ou partenaire lié par un PACS ou concubin s’ils sont à sa charge, ainsi que ses ascendants à charge.

Quels sont les impacts sur la cotisation ?
Les négociations menées lors de la mise en place des contrats diffèrent. Si les employeurs souhaitent assurer les ayants droits, deux possibilités :
• opter pour une cotisation unique pour tous les salariés,
• proposer différents niveaux de cotisations, prenant en compte la situation familiale de chaque salarié.

Existe-t-il des cas de dispenses pour les ayants droit ?
Oui. L’acte juridique de mise en place des garanties de prévoyance complémentaire peut prévoir des cas de dispenses pour les ayants droits. Pour bénéficier de cette dispense, le salarié doit en faire la demande, et justifier chaque année de la couverture obligatoire dont bénéficient déjà son ou ses ayants droit.

Dispositions particulières
• Convention ALISFA : parallèlement à leur couverture obligatoire « salarié isolé », les salariés peuvent couvrir leurs ayants droit de façon facultative. Le salarié peut choisir de couvrir son conjoint uniquement, soit uniquement ses enfants, soit tous ses ayants droit. Le choix du salarié aura un impact sur le coût de la couverture par l’employeur :

• Convention de l’Animation : pas de prise en charge de l’employeur sur les ayants droit.
• Convention du Sport : pas de prise en charge de l’employeur sur les ayants droit.

Que se passe-t-il en cas de suspension du contrat de travail ?
Suspension du contrat de travail rémunéré
La complémentaire santé ainsi que les cotisations salariales et patronales seront maintenues pour le salarié en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur (arrêt maladie, congés maternité, accident du travail…).

Suspension du contrat de travail non rémunéré
En cas de suspension du contrat de travail sans maintien de salaire ou sans versement d’indemnités journalières complémentaires, la couverture complémentaire santé pourra être maintenue à la demande du salarié dès la suspension du contrat de travail, sous réserve du paiement par ce dernier de la totalité de la cotisation : parts patronale et salariale (congé sabbatique, congé sans solde, congé parental d’éducation).

Que se passe-t-il lorsque le salarié quitte l’entreprise ?
Le salarié peut continuer à bénéficier de la complémentaire santé s’il quitte l’entreprise, à condition que ce départ ouvre droit aux indemnités de chômage. Cette portabilité s’applique pour une durée égale à la période d’indemnisation, dans la limite de la durée du ou des derniers contrats de travail, et pour un an au maximum

Quelles sont les démarches à effectuer par le salarié ?
Le salarié qui adhère à la couverture complémentaire santé de son entreprise doit s’occuper de résilier son contrat précédent, et s’il souhaite en être dispensé, il doit en faire la demande par écrit.

Quelles sont les obligations de l’employeur en matière d’information ?
L’employeur a un devoir d’information. Il doit s’assurer que tous ses salariés soient informés du dispositif de complémentaire santé, de ses possibilités de dispense d’adhésion, et doit transmettre la notice du contrat à chaque salarié.

Que se passe-t-il en cas de non-respect du délai de mise en place du contrat collectif ?
Aucune sanction n’est prévue par la loi. Toutefois, l’absence de mise en place d’un contrat santé collectif obligatoire expose l’entreprise à un contentieux juridique, mené soit par un salarié, soit par leurs représentants, notamment syndicaux.

Le non-respect des règles de mise en place, de souscription ou de dispenses d'adhésion pourrait également justifier un redressement en cas de contrôle de l'URSSAF si l'employeur a bénéficié des exonérations sociales prévues, de façon indues. Enfin, l’inspection du travail pourrait également se saisir de la question.

Quelques questions/réponses supplémentaires
Que faut-il pour que le régime de frais de santé soit conforme à la loi ?
• Un acte juridique fondateur
– Accord de Branche
– Accord collectif d’entreprise
– Décision unilatérale de l’employeur (DUE)
• Un régime collectif et obligatoire
• Un contrat d’assurance valable à compter du 1^er janvier 2016 :
Convention ALISFA : acte juridique fondateur : accord de branche. Avenant n°02-15 « Complémentaire santé collective et obligatoire ».
Convention de l’Animation : acte juridique fondateur : accord de branche. Avenant n°154 du 19 mai 2015 relatif à la complémentaire santé.
Convention du Sport : acte juridique fondateur : accord de branche. Accord du 6 novembre 2015 relatif à la mise en place d’un régime convention de frais de santé.

Quelles sont les étapes de la mise en place ?
• L’acte juridique fondateur
– S’il y a accord de branche, l’entreprise doit l’appliquer.
– S’il n’y a pas d’accord de branche, l’employeur devra conclure un accord collectif d’entreprise ou mettre en place une DUE.
• Choix de la couverture - La couverture choisie doit être au minimum conforme à la couverture prévue réglementairement. Il est possible de mettre en place des garanties supérieures.
• Choix de l’organisme et conclusion du contrat -Le choix de l’opérateur est libre. Les accords de branche peuvent préconiser certains assureurs. Dans tous les cas, le contrat d’assurance doit être conforme à la loi ou reprendre à l’identique les garanties prévues par l’acte juridique fondateur.
• Information auprès des salariés
L’information auprès des salariés doit se faire par lettre simple, doublée d’un mail avec accusé de réception. Il sera joint à ce courrier :
– une copie de l’acte juridique (accord de branche, DUE ou accord collectif d’entreprise),
– un formulaire de dispense d’adhésion,
– la présentation de l’organisme assureur,
– le bulletin individuel d’adhésion du salarié au contrat collectif d’assurance.
• Réception des retours des adhésions, des dispenses et des justificatifs de dispenses (à conserver) et envoi à l’organisme assureur de la liste des salariés à couvrir.
• Transmission aux salariés de la notice d’information : l’assureur a obligation de vous transmettre la notice d’information, qui définit les garanties et les modalités d’application du contrat souscrit. Le code de la sécurité sociale impose de transmettre cette notice aux salariés concernés

Qu’est-ce que le chèque santé ?
Le PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) 2016 prévoit l’instauration d’un chèque santé dont pourraient bénéficier certains salariés en CDD ou à temps partiel à la place d’une affiliation à la complémentaire santé de l’entreprise. Il concernerait les CDD de moins de 6 mois et les temps partiels dont la durée est inférieure à 24 heures de travail par semaine. Les salariés qui remplissent les conditions d'attribution pourront demander à bénéficier du chèque santé à la place de la complémentaire santé de l'entreprise.

Le chèque santé est financé par l'employeur. Il bénéficie d'une exonération de charges. Ce versement est indiqué sur le bulletin de paie du salarié.

L'utilisation du chèque santé est dématérialisée. Le salarié le perçoit sous la forme d'un crédit. Il choisit son praticien au sein d'un annuaire. Ce dernier débitera alors le chèque santé en saisissant son code en ligne.
L'instauration du chèque santé est prévu par l'article 22 du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2016. Ce texte devrait être voté à la fin de l'année. Un décret d'application doit également préciser les conditions et les démarches applicables pour bénéficier de ce titre.

Doit-on faire une DUE pour proposer des garanties supérieures ?
Oui. Sinon la part des garanties supérieures à l’accord de branche seraient considérées comme des avantages en nature, et donc soumis à cotisations

Doit-on mettre en place un régime de complémentaire santé lorsque l’entreprise n’emploie qu’un seul salarié et que celui-ci demande à être dispensé ?
Oui. Le salarié peut revenir sur sa décision, l’entreprise doit être en mesure de lui proposer un contrat d’assurance. L’entreprise peut également avoir d’autres salariés à recruter.

Un salarié en CDI Intermittent peut-il être dispensé de l’adhésion au régime de complémentaire santé si sa cotisation est égale ou supérieure à 10 % de sa rémunération ?
Non. Un CDII n’est pas considéré comme un travail à temps partiel. Il devra être affilié au régime, sauf s’il entre dans le cas de dispenses particulières (ex. : contrat chez un autre employeur, salarié qui bénéficie déjà d’une couverture santé via le contrat collectif de son conjoint, où l’affiliation des ayants droit est obligatoire).

 

Quels sont le coût de la couverture et la répartition employeur/salarié selon les branches ?
Convention ALISFA
En application de l’accord de branche, les cotisations servant au financement de la couverture complémentaire santé obligatoire sont établies en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale. Ce plafond de la sécurité sociale évolue chaque année, ce qui, de fait impacte le montant de la cotisation. En dehors de cette augmentation et des évolutions légales ou réglementaires, le coût de la couverture restera inchangé pendant trois ans, si l’entreprise signe le contrat d’assurance avec l’un des organismes recommandés. Les partenaires sociaux de la branche ont négocié avec trois organismes assureurs des tarifs préférentiels pour les employeurs de la Branche. Les tarifs ci-après sont indiqués par salariés et par mois. Le montant en euros est donné à titre indicatif et correspond au coût pour l’année 2015 pour laquelle le plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) est égal à 3 170 €.

Convention de l’Animation

Convention du Sport

 
Dossier réalisé par Agnès Zima (mis à jour le 8 janvier 2016)